| Datos del Contrayente | |
| Nombre:* | |
| Apellido Paterno:* | |
| Apellido Materno: | |
| Fecha de Nacimiento: | día/mes/año |
| Datos de la Contrayente | |
| Nombre:* | |
| Apellido Paterno:* | |
| Apellido Materno: | |
| Fecha de Nacimiento: | día/mes/año |
| Captura de la inscripción de Matrimonio: | |
| Inscripción de Matrimonio: | |
| Anotaciones | |
| Anotación: | |